2020-100 令和2年2020年度皮膚科専門医試験
2020-100 令和2年2020年度皮膚科専門医試験
2020-100
令和2年2020年度皮膚科専門医試験
問題 100.「ヘルシンキ宣言」の主旨と合わないのはどれか.
1.被験者の保護責任は医師またはその他の医療 専門職にある.
2.医学研究では環境に害を及ぼす可能性を最小 限にするよう務めるべきである.
3.臨床研究参加の結果として損害を受けた被験 者に対しては，適切な補償と治療が保証されな ければならない.
4.医師はヒトを対象とする研究を行うにあたり， 国際的規範を第一に考え，自国の倫理・法律・ 規制より優先すべきである.
5.ヒトを対象とする医学研究の目的の一つとし て，疾病の原因や発症機序を理解して，その予 防・診断・治療法を改善することがある.
2020-100 令和2年2020年度皮膚科専門医試験
答え4
爪と皮膚科専門医試験
デルマ侍です。今日はセレン欠乏と爪について。
セレン欠乏
セレン欠乏と爪について。
セレンは必須微量元素です。
体内で合成されないため、長期経腸栄養で欠乏症が生じることがあります。
セレン欠乏により、爪の白色化が認められます。（過去問あり）
爪甲が白くなるのか爪床が白くなるのかは意見が分かれており、爪甲の説支持者が多いようでした。
数字的データは、
・血清 セレン 10.6-17.4μg/dL
・セレンの1日必要量 25-60μg
・妊娠中は30μg、授乳中は45μgが推奨量
治療はセレン酸ナトリウム 投与や
セレンが多く含まれる食べ物は、 まぐろ、いわし、たらこ、たら 、ねぎ、ナッツなど
ビタミンEととるとよりいいとされています。
セレン自体には抗酸化作用があり、美容の分野でも注目されているようです。
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過去問
皮膚科専門医試験では、
過去問でも出題がありました。
また、この問題は正答率が低かったことが公開されています。
おわりに
いかがでしたか。
お読みいただきありがとうございました。
膿疱性乾癬と皮膚科専門医試験
膿疱性乾癬に関して。
特にカルシウムの部分が気になったので、ガイドラインをみてみました。
過去問
2017-19
汎発性膿疱性乾癬に関する皮膚科専門医試験の過去問をみてみます。
汎発性膿疱性乾癬でみられやすい異常はどれか.
1.IgG 低下
2.高蛋白血症
3.白血球減少
4.低カルシウム血症
5.リウマトイド因子陽性
膿疱性乾癬診断基準と参考基準
膿疱性乾癬の診断基準を確認する。
主要項目
１）発熱あるいは全身倦怠感等の全身症状を伴う。
２）全身又は広範囲の潮紅皮膚面に無菌性膿疱が多発し、ときに融合し膿海を形成する。
３）病理組織学的にKogoj海綿状膿疱を特徴とする好中球性角層下膿疱を証明する。
４）以上の臨床的、組織学的所見を繰り返し生じること。ただし、初発の場合には臨床経過から「３．膿疱性乾癬（汎発型）の除外項目」記載の事項を除外できること。
診断のカテゴリー 以上の４項目を満たす場合を膿疱性乾癬（汎発型）（Definite）と診断する。 主要項目２）と３）を満たす場合をProbableと診断する。
膿疱性乾癬（汎発型）診断の参考項目
１）重症度判定及び合併症検索に必要な臨床検査所見
（１）白血球増多、核左方移動
（２）赤沈亢進、CRP陽性
（３）IgG又はIgA上昇
（４）低蛋白血症、低カルシウム血症
（５）扁桃炎、ASLO高値、その他の感染病巣の検査
（６）強直性脊椎炎を含むリウマトイド因子陰性関節炎
（８）肝・腎・尿所見：治療選択と二次性アミロイドーシス評価
2017-19の答えは4 でした。
膿疱性乾癬ガイドラインより
膿疱性乾癬(汎発型)の診断においては， 臨床・病理組織検査を除いて，疾患特異性の高い検査 項目がない.
旧診断基準において主要項目にふくまれていた諸検査項目は，臨床統計の結果，十分な特異性 と鋭敏度があるとは言えないので*，主要項目から外し，参考項目に入れた.
しかし，これらの検査は病態， 重症度や合併症を判定するために重要な検査項目であり，実施することが強く望まれる.
→
*第 3 回全国調査結果での鋭敏度は，白血球増多;65%，赤沈亢 進;67%，CRP 高値;81%，低カルシウム値;12%であった. ASLO や免疫グロブリン値は未記入が多くデータの解析ができ なかった.
膿疱性乾癬ではカルシウム低下が見られることもあるが、特異度は低いし、鋭敏度も低いということです。
ただ、どういう機序の推察でカルシウム低下が引き起こされるのか、よくわかりませんでした。また調べてみようと思います。
膿疱性乾癬汎発型は指定難病です。
おわりに
お読みいただきありがとうございました。
参考文献：
膿疱性乾癬(汎発型)診療ガイドライン 2014 年度版
皮膚科専門医試験にでる、感染症法の届出
感染症法の届出について。
過去問をみてみます。
感染症がらみは意外と過去問がでています。
本題からずれますが、こんな問題もでていました。
皮膚科専門医試験にこれまで出題された、
届出に関する問題をみていきましょう。
過去問
皮膚科専門医試験で過去に出題された過去問です。
2018-87
感染症法で診断後直ちに保健所への届出を義務付けられている疾患はどれか.3 つ選べ.
1.結核
2.梅毒
3.ライム病
4.つつが虫病
5.劇症型溶血性レンサ球菌感染症
結核は2類
ライム病とつつが虫病は4類
梅毒は5類の全数把握、劇症型溶血性レンサ球菌感染症は5類の全数把握
2015-79
感染症法で届出を義務付けられている疾患はどれか．3つ選べ．
1．梅毒
2．ガス壊疽
3．日本紅斑熱
4．劇症型溶血性レンサ球菌感染症
梅毒は5類の全数把握、日本紅斑熱は4類、劇症型溶血性レンサ球菌感染症は5類の全数把握 MRSAは定点把握 VRSAは5類の全数把握
答えは134です。
2013-83
感染症法に基づき、すべての医療機関に届け出が義務付けられている感染症はどれか。3 つ選べ。
1.水痘 2.麻疹 3.風疹 4.梅毒 5.手足口病
梅毒、麻疹、風疹、は5類の一部で、すべての医療機関が届出をするもの。
ただし、届出のタイミングが異なり、
「5類感染症の一部 ：侵襲性髄膜炎菌感染症、風しん及び麻しんは直ちに届出をお願いします。その他の感染症は7日以内に届出をお願いします。」
となっています。
手足口病は5類の一部で、小児科定点医療機関（全国約3,000カ所の小児科医療機関）が届出するもの ＜週単位（月～日）で届出するもの＞です。
水痘は入院例のみ届出をするので、
答えは234
届出のタイミング
届出のタイミングは
1-4類：ただちに届出
5類感染症の一部 ：侵襲性髄膜炎菌感染症、風しん及び麻しんは直ちに届出
厚生労働省のホームページを確認します。
感染症法に基づく医師の届出のお願い
おわりに
いかがでしたか。
過去問は、おなじような問題を並べて勉強すると知識が整理されやすく対策しやすいと思います。
このような方法での対策過去問解説シリーズを作りました。
過去問の年度別解説をセットにしたマガジンもあります。
よろしくお願いいたします。
お読みいただきありがとうございました。
神経線維腫症、カフェ・オ・レ斑の皮膚科専門医試験過去問
デルマ侍です。
神経線維腫症、カフェ・オ・レ斑の皮膚科専門医試験過去問についてみていきます。
過去問
皮膚科専門医試験の過去問をみていきます。
2016-68．
27 歳の男性．孤発性の神経線維腫症 1 型がある．背部に小指頭大から鶏卵大までの淡い青色調の局面を指摘され来院した．皮疹は柔軟で圧すると凹む．上背部の皮疹（図 19a）とその病理組織所見（図19b）を示す．診断として考えられるものはどれか．
1．Cutis laxa
2．Pseudoatrophic macule
3．Atrophia cutis maculosa
4．Connective tissue nevus
5．Pseudoxanthoma elasticum
答えは2
NF1の合併症 Pseudoatrophic macule
Pseudoatrophic macule あP391
神経線維種のうち、盛り上がらずに、柔らかい淡青色斑としてふれるもの
blue red maculeともいうようです。
これとは別に、色素斑のうち、有毛性褐青色斑 もあり、硬毛を伴う褐青色斑もあります。
過去問
2017-49
カフェオレ斑がみられる疾患はどれか.3 つ 選べ.
1.色素失調症
2.Legius 症候群
3.LEOPARD 症候群
4.Peutz-Jeghers 症候群
5.McCune-Albright 症候群
Legius 症候群 は、 SPRED1 遺伝子の異常により カフェ・オ・レ斑、雀卵斑様色素斑を生じるものの、神経線維腫・虹彩小結節・視神経膠腫などの腫瘍性病変の合併はみられず、NF1とは異なる疾患。
また、ガイドラインにも
「RASopathies では Noonan 症候群，Noonan syndrome with multiple lentigines(LEOPARD 症候群)，Cardio- Facio-Cutaneous 症 候 群，Costello 症 候 群 な ど で カ フェ・オ・レ斑がみられる場合があり，ときに NF1 と の鑑別を要する」
「McCune-Albright 症候群(色素斑)や Pro- teus 症候群(巨頭症，巨指趾症)などが NF1 の鑑別 にあがる」
答えは235
Peutz-Jeghers 症候群は皮丘優位の色素斑を伴うことが特徴的ですが、カフェオレ斑は伴いません。
カフェオレ斑とNF2がらみでこんな出題もありました。
2017-76．
神経線維腫症 2 型（NF2）について正しいのはどれか．2 つ選べ．
1． NF1 に比べ生命予後が悪い．
2． 両側聴神経鞘腫がしばしばみられる．
3． 多発性神経線維腫がしばしばみられる．
4． カフェオレ斑の多発がしばしばみられる．
5． 小 Recklinghausen 斑がしばしばみられる．
答え12
NF2に関する出題。
神経線維腫症 2 型(NF2)
1.NF1 に比べ生命予後が悪い. ○
2.両側聴神経鞘腫がしばしばみられる. ○
3.多発性神経線維腫がしばしばみられる. →少数
4.カフェオレ斑の多発がしばしばみられる. →なし、か少数
5.小 Recklinghausen 斑がしばしばみられる.→NF1のこと。直径1ｃｍ以下のカフェオレ斑のことを小 Recklinghausen 斑という。
NF2神経線維腫症 2 型：
22 番染色体上にある NF2 遺伝子の異常により前庭神経鞘腫，髄膜腫，皮内・皮下の神経鞘腫などを生じ るが，神経線維腫の合併はない。
約 40% の患者にカフェ・オ・レ斑に類似した色素斑が見られるが，通常は数個以下である.
NF1とNFは全く別の疾患であることがわかっている。
両側性聴神経腫瘍は10〜20歳代からみられる。麻痺を起こすこと多い。
該当する過去問はこちらでも解説しています。
おわりに
お読みいただきありがとうございました
皮膚科専門医試験対策note更新中です。
またお読みいただければ嬉しいです。
神経線維腫症1型とカフェオレ斑と。皮膚科専門医試験対策
デルマ侍です。今日は
神経線維腫症1型
カフェオレ斑についてみていきます。
カフェオレ斑のコンサル
カフェオレ斑ですか？と小児科から依頼がきたらどうしましょう。
「赤ちゃんにカフェオレ斑疑いがあります
神経線維腫症でしょうか？お母様がご心配されています。ご高診をお願いいたします」
こんな依頼、コンサルテーション結構あります。
このブログを読んでくださっている先生も、そんな依頼を受けることはありませんか？
NF1の特徴的な皮膚症状は年齢の経過によって見られてくる時期が違うことがポイントです。
カフェオレ斑、雀卵斑様色素斑
カフェオレ斑とはNF1の典型例では、生下時から95%で見られるとされています。
成長に伴い増大する傾向があります。
そのためカフェオレ斑疑いがあると小児科の先生たちはすぐさまコンサルをしてくるかと思います。
典型ではNF1は比較的大型のカフェオレ斑のほか、小型の雀卵斑様の色素斑も多発します。
が、雀卵斑様色素斑は幼児期から見られることが多いです。
カフェオレ斑は小児では大きさが 0.5 cm 以上あればよいとされています。
神経線維腫
神経線維腫は小学生から中学生くらいに出てくるので、
赤ちゃん〜幼児期には、特徴的な多発する神経線維腫は認めません。
後述しますが、診断基準よりカフェオレ斑と神経線維腫があれば診断確実となるため、
赤ちゃんの時にコンサルを受けて診察をしても、確定診断は基本的にできません。
疑い例として経過をみていくしかありません。
眼の虹彩小結節
眼科にも受診していただき、虹彩小結節があるか確認してもらいます。
ガイドラインには小児期から見られるとされています。
経験的には2歳頃から認めることもありました。
この所見も診断基準に必要となってきます。
NF1の合併症
重要な合併症として、神経腫瘍、痙攣などの神経症状、精神遅滞、学習障害などを生じることがあります。
NF1の診断基準
NF1の診断基準は、指定難病の基準では
カフェオレ斑と神経線維腫があれば診断確実となります
ほか、
家族歴がある場合は、神経線維腫がなくとも、
カフェオレ斑が6個以上あるなどで診断がつくこともあります。
指定難病HPより
「診断のカテゴリー カフェ･オ･レ斑と神経線維腫がみられれば診断は確実である。
小児例（pretumorous stage）ではカフェ・オ・レ斑が６個以上あれば本症が疑われ、家族歴その他の症候を参考にして診断する。ただし、両親ともに正常のことも多い。
成人例ではカフェ・オ・レ斑が分かりにくいことも多いので、神経線維腫を主体に診断する。」
皮膚科学会のガイドラインからは
NF1遺伝子変異を同定するか、
臨床的診断基準
以下 7項目中2項目以上で神経線維腫症 1 型と診断 となっています。
1.6 個以上のカフェ・オ・レ斑
2.2 個以上の神経線維腫(皮膚の神経線維腫や神経の神経線維腫など)またはびまん性神経線維腫
3.腋窩あるいは鼠径部の雀卵斑様色素斑(freckling)
4.視神経膠腫(optic glioma)
5.2 個以上の虹彩小結節(Lisch nodule)
6.特徴的な骨病変の存在(脊柱・胸郭の変形，四肢骨の変形，頭蓋骨・顔面骨の骨欠損)
7.家系内(第一度近親者)に同症
ガイドラインより、皮膚症状の出現時期について、まとめた表があります。
引用元：神経線維腫症 1 型(レックリングハウゼン病) 診療ガイドライン 2018より
乳幼児期には診断がつかないことが多い
出生直後の依頼はましてや、
幼児期には診断がつかない家族歴が明らかな場合を除き、ほとんど診断はつかないことが多いです。
家族歴がある場合もありますが、NF1は変異が入りやすい遺伝子のため、孤発例も多いです。
疑わしいときは否定もできない…結果、フォローしていくしかない・・・・
結構大変です。小児科の先生はこういった長期フォローに慣れてらっしゃるかもしれませんが、皮膚科としてはちょっと難しいですよね。
ガイドラインにも「幼少時期にはカフェ・オ・レ斑以外の症候はみられないことも多いため，時期をおいて再度診断基準を満たしているかどうかの確認が 必要である.」という記載があります。
フォローの仕方 例
初診できた、いくつか疑わしいカフェオレ斑がある場合
場所と大きさを記録
初診時に1-2歳であれば眼科にも依頼する（初診時赤ちゃんであれば、少し大きくなってから眼科依頼を検討する）
親御さんの性格、心配度合い、仕事の忙しさなどから空気を感じ取り、次回1ヶ月後か3ヶ月後くらいにフォローする
多くはその期間では著変ないはずであるが成長に伴いちょっとカフェオレ斑はおおきくなるはず。増えてきていないか、確認
雀卵斑様色素斑が増えてきていないか、確認
その次は半年や一年おきなどに様子を見せてもらう
幼児〜小学生くらいで頭部MRIを確認する
小学生であれば学校の勉強についていっているか、などを確認する
過去問
皮膚科専門医試験でこれまでに出題された、過去問を見てみます。
2009-42
神経線維腫症1型（Recklinghausen 病）で最も遅く出現する皮膚所見はどれか。1 つ選べ。
ａ．虹彩結節
ｂ．Café au-lait 斑
ｃ．小Recklinghausen 斑
ｄ．若年性黄色肉芽腫
ｅ．神経線維腫
おわりに
今日は臨床の勉強でしたが、皮疹の出現時期などは今後も試験にでてくる可能性があります。
明日はNF1やカフェ・オ・レ spotに関連した過去問を見ていこうと思います。
お読みいただきありがとうございました。
noteでも皮膚科専門医試験対策情報を更新中です。
よろしくおねがいします。
参考文献：神経線維腫症 1 型(レックリングハウゼン病) 診療ガイドライン 2018
